1. 総則

1−1 基本理念

医学の進歩により高度な技術を要する手術、高齢者や様々な合併症を有する疾患を持った患者が受診します。 又、感染症で入院される場合もあります。 全ての院内感染症を防止することは不可能ですが、我々は安全かつ適切な医療を提供するために院内感染を防止する必要な事項を定めるものである。

1−2 組織および体制

本院における院内感染防止を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。
（1）感染委員会
（2）感染対策チーム（ICT）
（3）院内感染管理者
（4）リンクナース

2. 感染委員会

2−1）感染委員会の設置

院内感染に関する問題点を把握し改善策を講じる、院内感染発生時、新規対策が必要な事項に関し検討するなど、院内感染対策活動を担う為に、院内に組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。

2−2）委員の構成及び任期

【1】 委員会の構成は以下のとおりとする。

（1）	院長（委員長を務める）
（2）	診療部長（感染対策医師）、看護部長、事務部長、感染対策チーム（薬剤師・看護師）、 手術室看護師
（3）	委員の任期は1年間とする。但し、再選を妨げないものとする。

【2】 委員長は、必要と認めるときは関係職員及び関係業者の出席を求め、意見を聴取することができる。

2−3）任務

感染委員会は、主として以下の任務を負う。

（1）	委員会の開催および運営（毎月1回 開催）
（2）	委員会の所掌事務
・	院内感染発生の分析および再発防止対策の検討に関すること
・	院内感染防止のために職員に対する教育と指示に関すること
・	院内感染防止のために行う提言に関すること
・	医療訴訟に関すること
・	院内感染のレベルの診断と公表に当たっての内容の検討に関すること
・	その他の院内感染防止に関すること

2−4）報告

（1）院内感染発生報告
入院患者に院内感染が診断された場合は、主治医並びに看護師長は直ちに、感染委員会委員長に報告する。

（2）感染症終息報告
感染状況が終息した時は、発生報告と同様に「終息報告」を感染委員会委員長に報告しなければならない。

（3）職員の感染
職員に感染が生じ、感染対策を講じる必要がある場合は、担当医は、感染委員会委員長に報告しなければならない。

2−5) 議事録

委員会は議事録を作成し、委員長が5年間保管するとともに、その写しを7日以内に総務課経由病院長に提出する。

3．感染対策チーム

3−1）感染対策チーム（ICT）の設置

本院において具体的かつ実践的に院内感染対策を実行する実務組織として院長直轄の感染対策チームを置く。感染防止対策に必要な知識および技能を有する職員を院長が指名する。

3−2）チームの構成及び任期

チームの構成は以下のとおりとする。

（1）	医師１名（感染対策医師）看護師２名（うち１名は院内感染管理者）薬剤師１名、管理栄養士１名、介護事業所代表者１名（必要に応じ）
（2）	チームにはリーダーと書記を置き前項の職員から院長が指名する。
（3）	委員の任期は1年間とする。但し、再選を妨げないものとする。

3−3）任務

感染対策チームは、主として以下の任務を負う。

・	委員会の開催および運営（毎月1回又は必要に応じて開催）
・	院内ラウンドを行い、感染対策の実施状況を確認し指導、助言を行う。
・	抗菌薬の適性使用についてアドバイスを行う。
・	各サーベイランスを実施し感染率を算出する。
・	院内集団感染時の対応に関すること。
・	職業感染対策に関すること。
・	感染委員会に活動を報告する。

3−4）議事録

チームは議事録を作成し、リーダーが5年間保管するとともに、その写しを7日以内に総務課経由病院長に提出する。

4．院内感染管理者

4−1）院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために院長直轄の院内感染管理者（看護師）を設置する。

4−2）任務

院内感染管理者は以下の任務を負う

・	ICTのメンバーとして活動する
・	組織的な感染管理システムに関すること
・	院内感染の監視に関すること
・	職員の感染管理対策に関すること
・	感染管理に関する教育及び啓蒙に関すること
・	職員に対する感染相談に関すること
・	その他　感染管理業務に関すること

5．リンクナース

5−1）リンクナースの設置

各セクションの問題を検討し感染対策チームの下部組織として、リンクナースを看護部各セクションから選出する。

5−2）任務

リンクナースは以下の任務を負う

・	委員会の開催および運営（毎月1回又は必要に応じて開催）
・	各セクションの感染症、保菌患者を把握し感染防止に努める
・	感染情報の周知を行う
・	感染対策チームの院内ラウンドに同行し感染対策の実施状況を報告し指示、指導を受ける。
・	感染防止についてのスタッフの指導を行う

６．院内感染管理のためのマニュアル整備

6−1）感染委員会は院内感染防止マニュアルの作成と見直しをする。

（1）	リンクナースは各職場において院内感染防止マニュアルを整備する。
（2）	院内感染防止マニュアルは各職場共通のものとして整備する。
（3）	院内感染防止マニュアルは関係職員に周知し、必要に応じて見直す。

7．院内感染集団発生時の対応

院内において感染症患者が集団発生した時は、感染対策委員会を召集し、感染経路の遮断と共に、家族や外来患者等院外への拡大を防止するよう努める。

8．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、ホームページに掲載するなど患者又は家族が閲覧できるようにする。

（付　則）

平成11年4月1日から施行する

平成13年2月1日一部改正する

平成14年4月1日一部改正する

平成16年9月1日一部改正する

平成19年6月1日一部改正する

平成19年9月1日一部改正する

平成19年11月1日一部改正する

平成20年8月1日一部改正する

平成21年8月1日一部改正する

平成22年4月1日一部改正する

平成23年6月1日一部改正する